各镇人民政府，乾佑街道办事处，县政府各工作部门、事业机构：
《柞水县医疗救助暂行办法》已经县政府同意，现印发你们，请结合工作实际，认真遵照执行。
柞水县人民政府办公室
2017年9月25日
柞水县医疗救助暂行办法
第一章 总 则
第一条 为进一步规范我县医疗救助服务，改善救助方式，提升救助水平，有效缓解困难群众的医疗负担，切实发挥医疗救助在医保体系中的底线作用，根据《社会救助暂行办法》（国务院令649号）、商洛市人民政府《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施方案的通知》（商政办发〔2016〕101号）和商洛市民政局《关于进一步规范农村贫困人口住院医疗救助工作的通知》（商政民发〔2017〕119号）精神，结合我县实际，制定本暂行办法。
第二条 医疗救助应遵循以下原则：
（一）政府主导、民政主管、部门协作、社会参与；
（二）统筹城乡发展，推进医疗救助城乡一体化；
（三）与新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和商业保险机构的有效衔接；
（四）依托陕西省社会救助监控系统，全面拓展医疗救助“一站式”服务；
（五）分类施救，以对特困供养人员、低保对象的救助为重点，对低收入对象（建档立卡贫困户）、特定救助对象（重点优抚对象）的救助为补充；
（六）公开、公平、公正、简便。
第二章 救助对象
第三条 医疗救助对象包括：
（一）重点救助对象：包括特困供养人员（农村五保供养对象和城市三无人员）、低保对象两类；
（二）低收入对象：指建档立卡贫困户中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者及其他低收入对象（家庭人均收入低于当地1.5倍的最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者）;
（三）特定救助对象：包括重点优抚对象（不含1—6级伤残军人、7—10级旧伤复发残疾军人）、见义勇为中无加害人或责任人以及加害人或责任人逃逸或者无力承担医疗费用的负伤人员；
（四）其他建档立卡贫困对象：指经扶贫部门认定的建档立卡贫困户中，不在重点救助对象、低收入对象和特定救助对象范围的；
（五）因病致贫对象：指发生高额医疗费用，家庭年收入扣除政策范围内个人自负医疗费用后，人均不超过当地最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件家庭中的重病患者；
（六）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。
凡享受公费医疗保险的国家公务员、国有企事业单位工作人员原则上不享受医疗救助，若遭遇灾难性医疗费用支出，按照相关政策规定，按照程序给予一定数额的临时救助。
第三章 救助方式与标准
第四条 医疗救助采取住院医疗救助、门诊医疗救助、资助参合（参保）救助相结合的救助方式：
（一）住院医疗救助：分为基本医疗住院救助、重特大疾病住院救助、全费用定额医疗救助三种方式。
1.基本医疗住院救助：是指救助对象因病住院经农村新型合作医疗或城镇居民医疗报销后，医疗救助政策范围内个人自负部分不超过当地大病保险起付线的，分类分档核算给予救助。
（1）特困供养人员住院救助：个人自负费用给予全额救助；
（2）低保对象住院救助：个人自负费用暂按70%比例救助，年度累计封顶线暂定为1.5万元人民币；
即：低保对象：合疗（居民医疗）合规总费用-合疗（居民医疗）报销费用=自负部分×70%≤1.5万元
（3）低收入对象住院救助：个人自负费用暂按50%比例救助，年度累计封顶线暂定为1.2万元。
即：低收入对象：合疗（居民医疗）合规总费用-合疗（居民医疗）报销费用=自负部分×50%≤1.2万元
（4）特定救助对象救助（重点优抚对象）：个人自负费用暂按50%的比例救助，年度累计封顶线暂定为1.2万元。
即：特定救助对象：合疗（居民医疗）合规总费用-合疗（居民医疗）报销费用=自负部分×50%≤1.2万元
2.重特大疾病医疗住院救助：是指救助对象因病住院经农村新型合作医疗或城镇居民医疗报销后，医疗救助政策范围内个人自负部分超过当地大病保险起付线的，经居民大病保险报销后的费用，分类分档核算给予救助。
（1）特困供养人员住院救助：个人自负费用给予全额救助；
（2）低保对象住院救助：个人自负费用暂按70%比例救助，年度累计封顶线暂定为3万元人民币；
即：低保对象：合疗（居民医疗）合规总费用-合疗（居民医疗）报销费用-当地大病保险报销费用=自负部分×70%≤3万元
（3）低收入对象住院救助：个人自负费用暂按50%比例救助，年度累计封顶线暂定为2万元。
即：低收入对象：合疗（居民医疗）合规总费用-合疗（居民医疗）报销费用-当地大病保险报销费用=自负部分×50%≤2万元
（4）特定救助对象救助（重点优抚对象）：个人自负费用暂按50%的比例救助，年度累计封顶线暂定为2万元。
即：特定救助对象：合疗（居民医疗）合规总费用-合疗（居民医疗）报销费用-当地大病保险报销费用=自负部分×50%≤2万元
（5）其他建档立卡贫困对象救助：个人自负费用暂按30%的比例救助，年度累计封顶线暂定为1.5万元。
即：其他建档立卡贫困对象：合疗（居民医疗）合规总费用-合疗（居民医疗）报销费用-当地大病保险报销费用=自负部分×30%≤1.5万元
（6）因病致贫对象救助：个人自负费用暂按30%的比例救助，年度累计封顶线暂定为1.5万元。
即：因病致贫对象：合疗（居民医疗）合规总费用-合疗（居民医疗）报销费用-当地大病保险报销费用=自负部分×30%≤1.5万元
救助对象享受过重特大疾病医疗救助之后，再次就医符合基本医疗救助条件的，年度救助封顶线按重特大疾病医疗救助封顶线来计算，但累计救助金额不得超过封顶线。
对年度多次就医的救助对象，经基本医疗保险报销后费用累计达到大病保险起付线的对象，分别核算大病保险和医疗救助费用报销基数。
大病保险报销基数核算方式：大病保险应以基本医疗保
险报销后超过起付线上的费用结算报销基数，不得扣减相关部门已支付的医疗救助费用。
医疗救助费用报销基数核算方式：医疗救助以基本医疗保险和大病保险支付后的多次累计个人自负合规费用为救助基数对照救助起付线和封顶线，分类分档核算救助额度，并扣减在一个报销年度内已按次支付的医疗救助费用。
3.全费用定额医疗救助：是指低保对象、低收入对象住院医疗费用经基本住院医疗和重特大疾病医疗救助后，个人自付部分超过当地上年度人均住院医疗费用的，给予一次性2000元的全费用定额医疗救助。（个人自负部分=住院总费用-合疗（居民医疗）报销费用-当地大病保险报销费用-基本医疗住院救助费用-重特大疾病医疗住院救助费用）
救助对象住院医疗费用经基本医疗保险支付后，医疗救助政策范围内个人自负部分年度累计超过当地大病保险起付线的，经居民大病保险支付后，按照以上标准扣除当年基本医疗救助和全费用定额医疗救助金额后给予救助。
对卫计部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可以采取单病种付费等方式开展医疗救助。
救助对象住院医疗救助年度累计额度不得超过封顶线，0-14周岁（含）的未成年人救助比例可以上浮10%。
（二）门诊医疗救助:分为患慢性病日常门诊医疗救助和重特大疾病门诊医疗救助两种方式。
1.慢性病门诊医疗救助：重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象。经农村新型合作医疗或城镇居民医疗报销后的二类病种对象（新农合或城镇居民慢性病救助对象），医疗救助政策范围内个人自付费用，分类分档核算给予救助。
（1）特困供养人员医疗救助政策范围内个人自负费用给予全额救助；
（2）低保对象医疗救助政策范围内个人自负医疗费用在年度限额以内按50%比例给予救助，每人每年不超过1000元；
即：低保对象：合疗（居民医疗）二类对象门诊总费用-合疗（居民医疗）报销费用=自负部分×50%≤1000元
（3）特定救助对象（重点优抚对象）门诊医疗救助，政策范围内个人自负费用在年度限额以内按20%比例给予救助，每人每年不超过300元；
即：特定救助对象（重点优抚对象）：合疗（居民医疗）二类对象门诊总费用-合疗（居民医疗）报销费用=自负部分×20%≤300元
（4）低收入对象（建档立卡贫困户）不享受门诊救助。
2.重特大疾病门诊医疗救助：是指救助对象因患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的对象，经农村新型合作医疗或城镇居民医疗报销后的一类病种对象（新农合或城镇居民慢性病救助对象），门诊医疗救助政策范围内个人自付费用，分类分档核算给予救助。
（1）特困供养人员医疗救助政策范围内个人自负费用给予全额救助；
（2）低保对象医疗救助政策范围内个人自负医疗费用在年度限额以内按50%比例给予救助，每人每年不超过5000元；
即：低保对象：合疗（居民医疗）一类对象门诊总费用-合疗（居民医疗）报销费用=自负部分×50%≤5000元
（3）特定救助对象（重点优抚对象）门诊医疗救助，政策范围内个人自负费用在年度限额以内按20%比例给予救助，每人每年不超过1000元；
即：特定救助对象（重点优抚对象）：合疗（居民医疗）一类对象门诊总费用-合疗（居民医疗）报销费用=自负部分×20%≤1000元
（4）低收入对象（建档立卡贫困户）不享受门诊医疗救助。
当年门诊救助金额已经超出年度封顶线，个人负担仍然较重的，可将门诊和住院医疗救助封顶线合并计算给予救助，但当年累计救助金额不得超过门诊加住院救助封顶线之和。
（三）资助参合（参保）救助:
1.特困人员自愿参加新农合、城镇居民医疗保险的个人缴费部分给予全额资助；
2.低保对象：农村低保对象自愿参加新农合基本医疗的个人缴费部分给予全额资助；城市低保对象给予每人每年50元定额资助。
第四章 申请、审批程序
第五条 住院救助申请、审批程序：
（一）“一站式”救助。特困供养人员、低保对象、重点优抚对象、低收入对象患病后，持本人身份证、户口本、供养证（优抚证）、合疗本（医保证）、低收入证明等相关证件及当年度缴费票据，并填写《柞水县“一站式”医疗救助备案表》，在定点医院救助窗口进行申请，通过救助系统网络平台实行“一站式”救助，救助资金由定点医院与县民政局进行定期结算，财政部门可向定点医疗机构提供一定额度的预付资金，方便救助对象就医；在定点医院未申请“一站式”救助或在非定点医院住院治疗的（特困人员转外就医的，需另行填写《柞水县特困人员转外就医备案表》），参照医后救助程序申请救助。
（二）医后救助。特困供养人员、低保对象、重点优抚对象、低收入对象住院后，持本人身份证、户口本、住院诊断证明（复印件须加盖公章）、病历首页、医疗费用结算票据、合疗（医保）报销凭证、大病保险报销清单、“一折通”账号等相关资料，填写《柞水县居民医疗救助申请审批表》，直接在柞水县医疗保障“一站式”服务大厅办理，或向户籍所在地镇办人民政府申请，经审核公示，无异议后上报县民政局，并通过救助系统网络平台予以救助。对不符合条件的，应书面通知申请人，并说明理由。
县民政局每季度集中审批一次，对上报的申请资料进行审查，并按照不低于30%的比例入户抽查。审批结果应通过镇办进行公示，公示期不少于7天。符合条件的，发放救助金；不符合条件的，填注原因并退回所在镇人民政府。
救助对象住院治疗期间，丧失救助对象身份的，当次住院按原医疗救助对象类别享受医疗费用补助政策；在住院治疗期间取得医疗救助对象身份的，当次住院起即可按相应医疗救助对象类别享受医疗费用补助政策。
第六条 门诊（日常）救助申请、审批程序：救助对象直接在柞水县医疗保障“一站式”服务大厅办理，或向户口所在地镇办人民政府提出书面申请，经审核后上报县民政局，每年集中审批一次，并张榜公示。符合条件的，发放救助金；不符合条件的，填注原因并退回户口所在地镇人民政府。
第七条 资助参合（参保）申请、审批程序：资助对象直接在柞水县医疗保障“一站式”服务大厅办理，或向户口所在地镇人民政府提出书面申请，经审核后上报县民政局集中审批。符合条件的，将资金直接拨入合疗或医保基金账户；不符合条件的，填注原因并退回户口所在地镇人民政府。
第五章 资金筹集与管理
第八条 资金筹集：
（一）上级补助资金；
（二）县级财政预算资金；
（三）社会捐赠资金；
（四）医疗救助专户利息收入。
第九条 资金管理：医疗救助基金实行专户管理、封闭运行。县财政局在社保基金专户中设立专账，用于办理资金的汇集、核拨和拨付等业务。
第十条 资金的拨付：
（一）县民政局根据医疗救助工作的进展情况，按季度向县财政局报送用款计划，县财政局及时足额将资金拨付定点医院或社会化发放机构；
（二）医疗救助资金当年累计结余一般应不超过筹集基金总额的15％，结余部分转下年度使用。
第六章 组织与实施
第十一条 医疗救助实行政府负责制。县民政局为医疗救助工作主管部门，县财政、卫计、人社、监察、审计、药监等部门按职责分工做好相应工作。
（一）县民政局负责医疗救助工作的组织实施、日常管理,建立健全各项规章制度,确定和管理定点医院，会同县卫计局定期开展检查、考核，督促各定点医院为医疗救助对象提供高效、便捷、准确的结算服务。
（二）县财政局负责医疗救助资金的筹集，及时拨付医疗救助资金，加强医疗救助资金的监督管理，确保资金合理使用。
（三）县卫计局及商业保险机构负责对定点医院的监督管理，积极配合民政部门做好医疗机构的定点工作，规范服务行为，并做好农村困难群众参加新型农村合作医疗的服务工作；
（四）县人社局负责做好城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险的服务工作，加强对定点医院的监督管理。
（五）县监察局负责对相关部门履行职责情况进行监督检查，并对违纪行为进行查处；
（六）县审计局负责对医疗救助资金的审计监督，确保医疗救助资金安全、合理使用；
（七）各镇办人民政府负责核查申请人相关情况和信息录入工作，做好医疗救助的宣传工作，严格对救助对象资格的审查，及时报送县民政局复审，确保救助对象的真实性、准确性。
（八）定点医院负责设立“一站式”服务救助窗口，配合县民政局建立及开通陕西省民政医疗救助系统，按时准确提供救助对象的医疗救助票据和相关资料；严格规范各种诊疗行为，严格遵守医疗药品目录规定，合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术，控制医疗费用的不合理增长，严禁不必要的检查和使用材料，严禁超范围用药；加强对救助对象用药目录、费用项目的审查、审核，为救助对象提供及时、快捷的服务，对费用审核的准确性、合规性和真实性负责。
第七章 监督与处罚
第十二条 医疗救助经办机构和个人，在工作中有玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、滞留救助资金的，追究相关单位及经办人员的责任。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法查处。
第十三条 定点医院和工作人员，在工作中有违反相关规定、弄虚作假的，由县卫生局严肃处理。对违反规定的定点医院，经核实后，取消其医疗救助服务资格，视情节依法追究相关责任。
第十四条 申请医疗救助群众，有弄虚作假、虚报冒领、骗取医疗救助资金的，取消其救助申报资格，并追回救助资金；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法查处。
第十五条 县民政局定期将救助人员、费用支出等情况分镇向社会公布，并设立举报电话，接受社会监督。
第八章 附 则
第十六条 本暂行办法自2017年10月1日起施行，有效期截止2020年9月30日,《柞水县医疗救助暂行办法》（柞政办发〔2017〕21号）同时废止。
陕公网安备 61102602611027号