各镇人民政府，乾佑街道办事处，县政府有关工作部门、事业机构：
《柞水县政府购买医疗救助服务实施方案》已经县政府同意，现印发你们，请认真组织实施。
柞水县人民政府办公室
2017年5月18日
柞水县政府购买医疗救助服务实施方案
为进一步完善医疗救助体系，改进救助方式，提升救助水平，有效缓解城乡困难群众的医疗负担，根据商洛市人民政府办公室《关于开展政府向社会力量购买医疗救助服务工作的意见》（商政办函〔2016〕241号）和2017年3月30日商洛市民政局与中国人民健康保险股份有限公司商洛分公司（以下简称人保健康公司）签订的《商洛市政府购买医疗救助服务承办合同》精神，结合我县工作实际，制定本方案。
一、工作目标
按照“以人为本”的救助理念，坚持“救急、救难、公平、简便”的救助原则，简化程序，提高效率，通过政府购买服务，提供多层次、多方式的医疗救助服务，实现医疗救助与城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗费用的即时结算，切实为城乡困难群众提供方便、快捷的救助服务，充分发挥医疗救助在医疗保障体系中的底线作用和脱贫攻坚中的兜底作用。
二、工作原则
（一）积极稳妥，有序实施。立足县情实际，准确把握医疗救助服务需求，充分发挥政府主导作用，有序引导社会力量参与服务供给，形成改善医疗救助服务的合力。
（二）科学安排，注重实效。坚持精打细算，明确权利义务，切实提高医疗救助资金使用效率，把有限的资金用在刀刃上，用到人民群众最需要的地方，确保取得实实在在的成效。
（三）改革创新，完善机制。推进政事分开、政社分开，放开市场准入，大胆探索，勇于创新，凡社会能办好的，尽可能交给社会力量承担，加快建立政府购买服务新机制。
三、服务对象
（一）重点救助对象：特困供养人员（农村五保对象、城市“三无”人员）、最低生活保障对象。
（二）低收入救助对象（建档立卡贫困户）：家庭人均收入低于当地1.5倍的最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的家庭中老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者。
（三）特定救助对象：重点优抚对象（不含1-6级残疾军人、7-10级旧伤复发残疾军人）、因见义勇为负伤人员中无加害人或责任人以及加害人或责任人逃逸或者无力承担医疗费用的。
（四）因病致贫救助对象：发生高额医疗费用，家庭年收入扣除政策范围内个人自负医疗费用后，人均不超过当地最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的家庭中重病患者。
（五）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。
四、服务方式
通过政府购买服务，利用保险机构的信息平台、专业队伍等优势，授权签约保险公司对医疗救助申请材料的真实性、有效性进行核查，并对救助对象发生的医疗费用进行前端审核，根据审核情况先行支付医疗救助金，支付完成后将医疗救助纸质申请资料交由县民政局进行审批，减少政府部门人力、物资投入，使救助审核审批程序更加简便，救助对象更加精准，救助办理更加及时，形成政府、个人和保险机构共同分担医疗风险机制。根据全市统一部署，2017年1月1日至2019年12月31日，商洛市政府购买医疗救助服务合作方为中国人民健康保险股份有限公司商洛分公司。
五、救助程序
（一）一站式救助
特困供养人员、低保对象、重点优抚对象、低收入对象（建档立卡贫困户）患病后，在定点医院住院所发生的医疗费用，出院时通过“一站式”平台进行结算，救助对象只需缴纳个人自付部分即可出院，救助资金由人保健康公司支付定点医院。
（二）异地就医救助
1.医疗救助对象在住院结束，办理出院手续及合疗（医保）报销、大病保险手续后，向人保健康公司提交医疗救助申请，并按规定提交相关证明材料。
2.人保健康公司受理救助对象申请后，对救助对象申报资料和申请对象进行审核认定，在15个工作日内救助到位。符合条件的，支付救助金；不符合条件的，书面通知申请人，并说明理由。
（三）审核审批认定
人保健康公司审核认定支付完成后，按季度将医疗救助纸质申请资料交由县民政局进行审批，医疗救助对象的认定及救助金支付数额原则上以县民政局审批认定结果为准。
六、工作职责
（一）县民政局负责政府购买医疗救助服务工作的组织实施、日常管理,确定和管理定点医院，会同县卫计局定期开展检查、考核；督促人保健康公司、定点医院为医疗救助对象提供高效、便捷、准确的结算服务；按照市民政局要求，做好与人保健康公司购买服务及医疗救助资金的清算工作。
（二）县财政局负责医疗救助资金的筹集，及时拨付医疗救助资金及购买服务资金，加强医疗救助资金的监督管理，确保资金合理使用。
（三）县卫计局及商业保险机构负责对定点医院的监督管理，积极配合民政部门做好医疗机构的定点工作，规范服务行为，并做好农村困难群众参加新型农村合作医疗的服务工作；指导医疗救助承接机构在镇办卫生院以上定点医疗机构开展“一站式”服务。
（四）县人社局负责做好城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险的服务工作，加强对定点医院的监督管理。
（五）县监察局负责对相关部门履行职责情况进行监督检查，并对违纪行为进行查处；
（六）县审计局负责对医疗救助资金的审计监督，确保医疗救助资金安全、合理使用；
（七）县扶贫局负责对建档立卡贫困户基础信息实施共享；
（八）各镇人民政府、乾佑街道办事处负责救助对象基础信息的录入工作，确保救助系统数据准确有效；做好医疗救助政策的宣传工作；协助做好对象调查、审核认定和申请受理及公示等项工作，对申请有困难的对象，代为提出申请。
（九）定点医院负责设立“一站式”服务救助窗口，配合县民政局建立并开通陕西省民政医疗救助系统，按时准确提供救助对象的医疗救助票据和相关资料；严格规范各种诊疗行为，严格遵守医疗药品目录规定，合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术，控制医疗费用的不合理增长，严禁不必要的检查和使用材料，严禁超范围用药；加强对救助对象用药目录、费用项目的审查、审核，为救助对象提供及时、快捷的服务，对费用审核的准确性、合规性和真实性负责。
（十）人保健康公司负责医疗救助对象的申请受理、资料审核、财产认定、入户调查、审核认定等工作；对救助对象发生的医疗费用进行前端审核，根据审核情况先行支付医疗救助金；在镇办卫生院以上定点医疗机构搭建“一站式”结算信息系统，并向二级以上医院派驻工作人员，设立医疗救助结算窗口，负责医疗救助申请的审核审批、救助金发放；根据定点医疗机构提供的医疗救助月度报表和结算单据，经审核后按月或按季度与医疗机构进行结算；资助参合参保；受理来电、来信、来访人员对医疗救助相关政策的咨询和办结回复；开展政策宣传；数据统计和组卷建档；工作人员业务培训，建立和完善内部管理制度，规范工作流程；实现数据信息共享，基本医保、农合疗及医疗救助系统的对接和数据信息的实时交换及互联互通。
七、工作要求
（一）统一思想，提高认识。政府向社会力量购买医疗救助服务，是在改进公共服务、降低行政成本基础上，探索运用政府购买服务方式助力脱贫攻坚，实施精准扶贫的新路子，对于减轻群众就医负担，提升医疗救助资金使用效率、降低行政成本具有重要意义。各镇办和相关单位要切实加强领导，认真组织实施，加强基本医保、大病保险、医疗救助的有效衔接，实现信息互联互通、“一站式”即时结算，使困难群众得到及时救助，切实避免因病致贫、因病返贫。
（二）完善机制，协调发展。医疗救助是各类医疗保险和新型农村合作医疗保障之后，政府对特殊困难群体的再救助，涉及人员广，工作头绪多。各类医疗保险机构、社保部门、卫计部门要与民政部门、财政部门做好有效衔接，加强沟通，密切配合，切实履行各自职责，提高服务质量，确保购买医疗救助服务有序运行。
（三）健全制度，严肃纪律。承接机构要主动接受社会各界监督，工作开展情况要及时向社会公开。定期向社会公布医疗救助资金的筹集、管理和使用情况，任何机构和个人不得挪作他用。医疗机构及其医务人员要信守职业道德，提高服务质量，严肃工作纪律，对违纪、违规、违法行为，严肃追究当事人和有关责任人的责任，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
陕公网安备 61102602611027号