柞水县人民政府办公室关于统一城乡居民基本医疗保险制度提升服务效能的实施意见

各镇人民政府，乾佑街道办事处，县政府各工作部门、事业机构：

根据商洛市人民政府办公室《关于统一城乡居民基本医疗保险制度提升服务效能的实施意见》（商政办发〔2016〕110号）文件，结合我县实际，制定本实施方案。 

一、目标任务和基本原则

（一）目标任务。按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，建立起统一的城乡居民医疗保险制度，实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的目标。

（二）基本原则

1.统筹规划、协调发展。把统一城乡居民医保工作纳入全民医保体系发展和深化改革全局，统筹安排，合理规划，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。

2.立足基本、保障公平。立足全县经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、县区差异，准确定位，科学设计，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。

3.因地制宜、有序推进。结合工作实际，全面分析研判，周密制订工作方案，加强前后衔接，确保顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度平稳运行。

4.整合资源、提升效能。以参保人员为中心，坚持问题导向，充分利用现有资源，避免重复建设，降低运行成本，提升服务效能。

5.创新机制、激发活力。坚持管办分离，落实工作责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。

6.统一政策、集中办公。按照政策统一、集中办公、分步实施的要求，依托现有资源，集中办公，待条件成熟后再进行整合。

二、统一基本政策

（一）覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，确有困难的按照城乡居民医保规定参加城乡居民医保。各镇办要全面推进全民参保登记计划，确保应保尽保，避免重复参保。

（二）筹资政策

1.筹资标准。2017年度城乡居民医保个人缴费标准统一为每人每年150元，以后年度筹资标准随政策调整。大病医疗保险基金从当年城乡居民医疗保险基金中提取。对特殊人群实行筹资优待政策，具体为：

（1）享受城市低保人员、低收入家庭中60周岁以上老年人每人每年缴纳80元，其余部分由县财政全额补助，所需资金从城市医疗救助资金中列支。

（2）享受低保的家庭中学生儿童或重度残疾儿童，每人每年缴纳80元，其余部分由县财政全额补助。

（3）特困供养人员（农村五保户对象、重度残疾人和城市‘三无’人员）个人不缴费，由县财政全额补助，所需资金从城市医疗救助资金中列支。

（4）其他特殊人群的个人缴费标准，按照中、省现行政策规定执行。

2.缴费时间：每年10月1日至12月底为下一年度城乡居民医保个人缴费时间。

（三）待遇保障。遵循保障适度、收支平衡、权利义务对等的原则，统一城乡居民保障范围和支付标准。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用平均支付比例保持在70%左右。完善门诊统筹，按照参保居民每年定额不超过90元的标准，重点解决参保对象门诊多发病、常见病医疗费用。

1.住院保障

（1）封顶线：每人每年11万元，其中门诊特殊慢性病报销根据纳入的25种疾病规定，最高每人每年不超过3万元。

（2）起付标准：本县境内乡镇卫生院、社区卫生服务中心100元，一级医院（含参照一级医院管理的医疗机构，下同）300元，二级医院400元，三级医院500元。在境外定点医疗机构，同级别医院的起付标准在原有基础上提高100元。在同年度内多次住院起付线依次降低20%，最高降低40%，三次以后（不含三次）不再降低。参保居民在外定点医疗机构就医，按分级诊疗政策规定执行。

（3）报销比例：境内一级医院不低于80%，二级医院75％，三级医院70%。境外定点医疗机构中二级医院65%，三级医院60%。参保居民在外定点医疗机构就医，按分级诊疗政策规定执行。

2.门诊保障

（1）门诊报销标准：居民个人门诊报销以特检特治项目50元为起点报销50%，年报销金额每人不超过90元。城乡居民医保不设立个人账户，不设门槛费，谁看病谁报销。

（2）门诊特殊慢性病：实行年度定额管理，病种及报销金额按上级主管部门政策规定执行。

3.其他保障事项

（1）当年出生的新生儿出生6个月内办理参保登记手续，可享受当年城乡居民医保及城乡居民大病保险待遇。

（2）城乡居民大病保险起付线标准为10000元，1—3万元之间按60%标准报销，3—10万元之间按70%标准报销，10万元以上部分按80%标准报销，最高封顶线为30万元。

（3）农村建档立卡贫困户在一般人群保障标准基础上，享受倾斜政策，通过大病保险保障提高比例实施。

（四）统一医保目录。按照就宽不就窄原则，执行全市统一的城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。

（五）统一定点管理。按照先纳入、后规范的原则，已签订城镇居民医保、新农合协议的定点医疗机构协议互认，整体纳入城乡居民医保定点范围。县医保管理机构参照现行《两定机构管理办法》，统一城乡居民医保定点医疗机构管理办法和服务协议文本，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入、退出和监管机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。县级医保管理机构要加强对全县定点医疗机构的指导与监督。各医疗机构要建立医生工作站，全面建立电子病历、电子处方等全部诊疗过程的网络系统，确保医疗信息与医保管理机构实时有效对接。

（六）统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入市级财政专户，实行市级统筹，分县区经办，“收支两条线”管理。结合城乡居民医保基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保应支付费用及时足额拨付，基金当年结余率和累计结余控制在合理水平。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。强化城乡居民医保基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。

三、保障措施

（一）加强组织领导。各镇办各部门要充分认识到做好此项工作的重要意义，加强领导，夯实责任，确保各项工作按计划要求推进落实到位。县人社、卫计部门要加强统筹协调，精心组织，明确整合工作时间表、路线图，及时研究解决整合过程中的问题，确保整合工作平稳有序推进。

（二）明确责任分工。依托县社保局和合疗办现有经办资源进行整合，集中统一办公，为参保群众提供‘一站式’经办服务。县医改办牵头制定城乡居民医保和新农合制度整合方案，县卫计、人社部门配合，出台统一的政策规定，做好市级统筹网络建设。财政部门要完善基金财务会计制度，落实财政补助资金，加强城乡居民医保基金监管，保障城乡居民医保整合所需各项经费。发改部门要将统一城乡居民基本医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划。编制管理部门要做好经办机构整合和职责职能调整、机构编制划转等工作。民政部门要做好民政救济、大病救助等方面与城乡居民医保的衔接工作，确保各项工有序推进。

（三）积极稳妥衔接。从2017年1月1日起按新政策、新办法执行，基金必须足额征收，全部上缴市财政专户，不得截留、坐支、挪用。理顺体制机制，做细做好整合工作，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。

（四）强化宣传引导。要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读相关政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，不断提高全社会对城乡居民基本医疗保险政策的知晓率和普及率，努力营造良好的社会氛围。

                          柞水县人民政府办公室

                            2017年3月8日