柞水县医疗保险经办中心关于医药机构申请纳入定点协议管理工作的通告

按照商洛市医疗保障局《关于基本医疗保险定点医疗机构服务协议管理办法的通知》(商医保发〔2019〕61号)及《关于印发医药机构医疗保障定点管理办法的通知》(商医保发〔2021〕5号)相关规定，现将医疗机构、零售药店申请纳入医疗保障定点协议管理的相关要求通告如下：

一、申请定点的医疗机构，符合下列条件，可以向柞水县医疗保险经办中心申请纳入医疗保障定点协议管理

第一条　以下取得医疗机构执业许可证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

(二)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);

(四)独立设置的急救中心;

(五)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;

(六)养老机构内设的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由市县区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

第二条　申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

(一)正式运营至少3个月;

(二)至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;

(三)主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员;

(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;

(五)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码;

(六)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件；

(七)营业场所使用面积应不低于60平方米，口腔专科门诊牙椅在3张以上，营业场所应当为独立区域；面积计算应当为同一平面或连续面积，且不包括仓库。

第三条　医疗机构向县经办机构提出医保定点申请，需提供以下材料：

(一)定点医疗机构申请表;

(二)医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;

(三)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

(四)与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;

(五)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

(六)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第四条　医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;

(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

(三)未依法履行行政处罚责任的;

(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

(五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的;

(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

(九)法律法规规定的其他不予受理的情形。

二、申请定点的零售药店，符合下列条件，可以向柞水县医疗保险经办中心申请纳入医疗保障定点协议管理

第一条　取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

(一)在注册地址正式经营至少3个月;

(二)至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;

(三)至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内;

(四)按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识;

(五)具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;

(六)具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码;

(七)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件：

(八)设在城区（含县城）的零售药店，其营业场所使用面积不少于40平方米；设在乡镇的零售药店，其经营场所使用面积不少于30平方米；营业场所应当为独立区域；面积计算应当为同一平面或连续面积，且不包括仓库。

第二条　零售药店向县经办机构提出医疗保障定点申请，需提供以下材料：

(一)定点零售药店申请表;

(二)药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;

(三)执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;

(四)医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件;

(五)与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

(六)与医保有关的信息系统相关材料;

(七)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

(八)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第三条　零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

(一)未依法履行行政处罚责任的;

(二)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

(三)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

(四)因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

(五)法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的;

(六)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

(七)法律法规规定的其他不予受理的情形。

三、受理审核工作经办流程

(一)资料受理：符合条件的医药机构按照申请条件到柞水县医疗保险经办中心递交书面申请，材料齐全、符合要求的，在5个工作日内发放《受理通知书》；申请材料不齐全或者不符合要求的，在3个工作日内发《补正材料通知书》，一次性告知需要补正的全部内容，在5个工作日内一次性补全所需全部材料，逾期不补正的视为放弃申请，补正后仍不符合要求的不予受理，发放《不予受理通知书》。

(二)现场评估：对提交资料符合规定的医药机构，由柞水县医疗保险经办中心组织评估小组或委托第三方机构开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。

(三)公示结果：评估结果分为合格和不合格。对于评估合格的，将其纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示；对于评估不合格的，告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

(四)签订协议：县区经办机构与评估合格经社会公示无异议的医药机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。

(五)上报备案：协议签订后，将评估结果、定点及签订医保协议情况，并报同级医疗保障行政部门和市经办机构备案。

(六)公布结果：向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择就医。

柞水县医疗保险经办中心工作人员对医药机构申报材料和信息进行审核，包括医保信息系统核查、函询相关部门意见等，核实后的信息由医药机构签章确认。对提供虚假材料的医药机构，一经核实，3年内不再受理其申请资料。

请符合条件的各医药机构及时提交申请材料，我们竭诚为您服务！

咨询电话0914—4353132　　0914-4328602

附：商洛市医疗保险定点医药机构协议管理申请表

柞水县医疗保险经办中心   

2021年3月18日