柞水县医疗保障社会义务监督员管理制度

第一条 为发挥社会监督作用，强化医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店管理，规范经办机构、定点医疗机构、定点零售药店的医保服务行为，维护参保人员合法权益，根据国家、省、市医疗保障有关政策规定，特订本制度。

第二条 县医疗保障行政部门负责全县医疗保障社会义务监督员管理工作，负责向全县社会义务监督员颁发聘书，监督社会义务监督员开展辖区内的监督活动。

第三条 聘任条件

(一)拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，诚实守信，公道正派;

(二)热爱医疗保障事业，有较强的社会责任感和观察分析问题的能力;

(三)坚持原则，公正廉洁，实事求是，联系群众，有一定的工作能力;

(四)具备履行医疗保障社会义务监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力要求。

(五)具有医药、法律、财务、信息等专业背景及相关工作经验者优先考虑。

第四条 聘任和续聘

医疗保障社会义务监督员聘用分为公开招聘和定向招聘两种方式:

(一)公开招聘。申请人按照医疗保障行政部门向社会公开发布的聘请信息，自愿填报个人信息，提出申请，由医疗保障行政部门根椐申请人的学历、专业、从事的工作、年龄结构等情况审核选聘。

(二)定向招聘。医疗保障行政部门从人大代表、政协委员、中共党员代表、纪检监察机关、媒体工作人员、热心社会公益事业人士中聘任产生。

第五条 社会义务监督员聘期为两年。聘期内未履行社会义务监督员职责或其他原因不宜担任社会义务监督员的，予以解聘。

第六条 申请人申请社会义务监督员时，应当申报个人信息，并承诺申报信息真实、有效。

第七条 社会义务监督员的职责

(一)监督举报医疗保障行政部门、医保经办机构、药品配送机构等执行医疗保险法律法规、政策情况，廉洁自律情况，对参保单位、参保人员、定点医药机构的医保服务质量、服务态度情况。

(二)监督举报定点医药机构执行医疗保险法律法规、政策、医保定点服务协议情况。

(三)监督举报参保人员违法违规骗取医疗保障基金的行为。

(四)协助做好医疗保障政策宣传工作。

(五)收集和反馈社会各界对医疗保障工作的意见和建议。

(六)参与医疗保障部门对医疗保障领域参与主体的监督检查活动。

(七)听取医疗保障基金收支和管理情况的报告。

第八条 社会义务监督员实施监督，可采取事先通知或暗访形式实施监督。社会义务监督员实施监督工作时，应出示《柞水县医疗保障社会监督员证》。

第九条 社会义务监督员可将监督意见直接向被监督单位相关负责人反馈，举报投诉直接向所属医疗保障行政部门反馈。

对社会义务监督员反映的情况，经医疗保障部门核查属实的，按照柞水县医疗保障局《关于转发<陕西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则>的通知》规定，给予奖励。

第十条 社会义务监督员在监督中发现的问题、应当及时向医疗保障行政部门反映，医疗保障行政部门应当及时受理并反馈查处情况。对不属于医疗保障部门职责范围内的其他问题可视情况转相关部门处理。

医疗保障行政部门根椐工作需要，可以按照社会义务监督员的专业、工作、经历等特点，选取部分社会义务监督员参与医疗保障相关活动。

第十一条 医疗保障行政部门每年至少召开一次所聘任的社会义务监督员会议，听取社会义务监督员的意见和建议，对社会义务监督员提出的问题和建议要拿出处理意见并及时反馈。

第十二条 医疗保障社会义务监督员的监督活动要在法律法规规定的范围内进行，不得借用义务监督员身份谋取不正当利益，不得要求被监督对象提供属于行政执法检查范畴的相关信息资料。不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露参与监督活动的过程信息和未正式披露的案件信息，不得接受任何可能对监督工作的客观公正产生影响的吃请和财物。

第十三条 社会义务监督员在履行监督职责时，与被监督对象存在利益关系的应当回避。对社会义务监督员超越社会义务监督职责的行为，被监督单位有权拒绝并向医疗保障行政部门举报。

第十四条 社会义务监督员违反工作纪律的予以解聘，在监督工作中表现突出的予以表彰奖励。

  第十五条 本制度自2021年6月1日起执行。