医疗保险基金稽查工作制度

医疗保险基金稽查工作制度

为了规范医疗保险基金的稽查工作，确保医疗保险基金的安全完整，维护参保人员的合法权益，根据国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》、劳动和社会保障部《社会保险稽核办法》，结合工作实际，特制定本制度。

1、本制度所称业务稽查是指县医保局依法对参保人员、单位缴费情况和医保保障待遇享受，医保定点医药机构的服务行为和医保基金支付情况进行的检查，相关业务股室医保基金收缴、支付情况的监督检查。

2、凡参加基本医疗保险的单位和职工、享受医疗保险待遇的个人以及医保定点医药机构、医保经办单位都属于稽核范围。

3、缴费单位和缴费个人申报的医疗保险缴费人数、缴费基数是否符合国家规定。

4、享受医疗保险待遇的条件、项目、支付标准是否符合医保政策规定，是否符合基金支付程序。

5、医疗保险待遇享受者与其供养直系亲属享受待遇是否符合医保政策规定，是否存在重复享受、冒领和骗取医疗保险基金等行为。

6、稽查工作按照下达的工作任务（稽核单位数、人数、内容、重点），根据上年度医疗基金使用基数汇总、分析，结合日常稽核、重点稽核、举报稽核的方式，从解决有倾向性、普遍性的问题入手，确定稽核对象，提交稽核工作计划（计划包括稽核的目的、范围、内容、人员分工、时间安排等），经批准后组织实施。

7、实施稽查工作时，应提前三日将《医保保险稽查通知书》送达稽核对象，告知被稽核对象进行稽核的日期、内容、要求和需要准备的材料等事项，特殊情况下，也可以不事先通知。

8、执行稽核公务由两名以上工作人员进行，出示相关证件并说明身份。

9、开展稽核工作时，可查阅参保工资报表、财务报表、账册、会计凭证以及缴纳社会保险费的相关材料；可对与缴纳社会保险费相关的材料进行记录、照相、复制；对参保单位的参保、缴费情况进行调查、询问；可以查阅病历和相关住院信息，医疗机构收费情况，对领取待遇的个人进行资格认证。并做好《医疗保险稽核工作记录》，稽核工作记录由稽核员和被稽核单位法定代表人（或法定代表人委托的代理人）共同签名或盖章。被稽核单位法定代表人拒不签名或盖章的，应注明拒签原因。

10、稽核工作结束时，可以将稽查情况向有关人员进行通报，双方签字确认，增加工作透明度，同时验证稽核工作有无重大遗漏。

11、稽核工作结束后，应当及时向局领导提交稽核报告，对于经稽核未发现违规违法行为的稽核对象，在稽核结束后5个工作日内书面告知其稽核结果，在告知前应向主管领导汇报。

12、被稽核对象弄虚作假、隐瞒事实情况的，在稽核工作结束后的10个工作日内向被稽核对象发出《稽核问题整改意见书》，责令其限期整改。拒不改正又不提出复查申请的，提请县医保局依法处罚。

13、稽查工作应建立稽查台账，负责被稽核对象落实整改情况实施的跟踪督查。

14、稽核工作人员应当实事求是、客观公正、秉公办事、忠于职守、认真负责，依法开展稽核工作，不得利用工作之便谋取私利。

15、保守被稽核单位的商业秘密及个人隐私。

16、为举报人保密。

17、稽核人员实施稽核时，应依法实行回避制度。

18、稽核工作人员在工作中滥用职权，徇私舞弊、玩忽职守的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。